デルメッド佐賀工場見学 お申込みフォーム

下記より必要事項をご記入の上、お申込みをお願いいたします。

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【佐賀工場見学】
■日程:2024年3月12日(火)
    2024年4月26日(金)
    2024年5月17日(金)
■時間:14:00~16:00(予定)
■場所:三省製薬 佐賀工場
    佐賀県鳥栖市藤木町5番1
■料金:無料
    ※交通費および滞在にかかる宿泊費等は、お客さま負担とさせていただきます。
■募集人数:8名(最少催行人数1名)
      中学生以上の方に限ります。
■当選連絡:
先着順での受付となります。応募後1週間程度でメールにてご連絡いたします。必ずご連絡の取れるアドレスをご記入ください。
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いただいた個人情報は、本見学会に関するご案内のみに利用いたします。
■デルメッド会員の方は、お客さま番号をご記入ください。
メール会員の方は、お送りした募集メールの上部にお客さま番号の記載がございます。
ご不明の場合は「不明」とご記入ください。
■ご希望の日程をお選びください。*
■代表者のお名前(漢字)*
■代表者のお名前(フリガナ)*
■お電話番号*
※ハイフンなしで半角数字でご記入ください。
※固定電話の場合は、市外局番よりご記入ください。
■メールアドレス*
当選結果はメールにてご連絡いたします。当選メール内の必要事項にご回答いだくことでご参加が確定いたしますので、必ずご連絡の取れるアドレスのご記載をお願いします。
■ご参加人数*
半角数字でご記入ください。
ご参加いただけるのは、中学生以上の方のみとさせていただきます。
■佐賀工場へは、どのようにお越しになりますか?*
■デルメッドのご使用経験を教えてください。*
■工場見学の情報をどこでお知りになりましたか?*
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